РефератАКТУАЛЬНОСТЬ: В последние годы отмечается рост заболеваемости острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК): ежегодно в мире инсульт переносят более 15 млн. человек, среди которых 80% выживших остаются инвалидами.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Изучить влияние локальной краниоцеребральной гипотермии (КЦГ) на неврологический дефицит и функциональный исход у пациентов с ОНМК.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ: В исследование вошли 97 пациентов с ОНМК. В основную группу включены 48 человек, которым проведены сеансы КЦГ совместно с базисной терапией. В контрольную группу включены 49 человек, получавшие только базисную терапию. КЦГ проводили аппаратом Крио Сила по стандартной методике. Выполнялась оценка по шкалам: инсульта национального института здоровья (NIHSS), Рэнкина, Бартел, индекс мобильности Ривермид. Результаты фиксировались в первые сутки от начала заболевания, на 12, 30, 90 сутки.
РЕЗУЛЬТАТЫ: При ишемических инсультах легкой степени не выявлено статистически значимых различий в функциональных исходах между контрольной группой и группой гипотермии, однако в группе гипотермии наблюдается статистически значимое улучшение неврологического статуса по шкале NIHSS на 30 и 90 дни от начала заболевания (p <0,009, p <0,016 соответственно). При тяжелых ишемических инсультах различий в функциональных исходах между группами не выявлено, но отмечаются статистически значимые различия степени выраженности неврологического дефицита по NIHSS к 90 суткам по сравнению с исходными данными (p=0,002). При геморрагических инсультах небольшого объема выявлены статистически значимые изменения индекса мобильности Ривермид (p=0,021) и повышения уровня функциональной активности по шкале Бартел (p=0,018) на 90 сутки в группе гипотермии. При геморрагических инсультах среднего и большого объема у пациентов группы гипотермии наблюдалась статистическая разница между 1 и 90 днем по шкалам Рэнкина, NIHSS и Бартел, индекса мобильности Ривермид; статистически значимых различий в функциональных исходах между группами не было.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Включение сеансов КЦГ в терапию пациентов с ОНМК способствует регрессу неврологического дефицита в остром периоде инсульта и улучшению функционального исхода, увеличивая повседневную активность.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, гипотермия, термометрия, функциональный исход.
Для корреспонденции: Бутров Андрей Валерьевич, д.м.н. профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом медицинской реабилитации Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства науки и высшего образования России, 117198, Москва. E-mail: avbutrov@mail.ru
Для цитирования: Артюков О.П., Мигунова И.А., Сафонова А.Я., Ачкасов Е.Е, Бутров А.В., Гусева Т.С., Чебоксаров Д.В. Применение локальной краниоцеребральной гипотермии в интенсивной терапии и реабилитации у пациентов с ОНМК.
The use of local craniocerebral hypothermia in intensive care and rehabilitation by patients with acute strokeO.P. Artyukov
1,2, I.A. Migunova
1, A.Ya. Safonova
1, E.E. Achkasov
4, A.V. Butrov
1,3 ,T.S. Guseva
4, D.V. Cheboksarov
51 RUDN Patrice Lumumba Peoples' Friendship University. University of Russian Ministry of Science and Higher Education, Moscow, Russia
2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). University of Russian Ministry of Science and Higher Education, Moscow, Russia.
3 Federal Research and Clinical Center of Intensive Care Medicine and Rehabilitology, Moscow, Russia
AbstractINTRODUCTION: Recently, there has been an increase in the incidence of acute cerebrovascular diseases: every year more than 15 million people worldwide suffer a stroke, and 80% of survivors remain disabled.
OBJECTIVES: To study the effect of local craniocerebral hypothermia (CCH) on the degree of neurological deficit and rehabilitation prognosis for patients with stroke.
MATERIALS AND METHODS: The study included 97 patients with stroke. The main group included 48 people who had sessions of ССН in conjunction with basic therapy. The control group included 49 people who received just basic therapy. CCH was performed using the Cryo Sila device according to standard protocols. The following scales were assessed: National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), Rankin scale, Barthel scale, Rivermead Mobility Index. The results were recorded on the first day from the beginning of the disease, on the 12th, 30th, and 90th days.
RESULTS: In patients with mild ischemic strokes in the hypothermia group demonstrated a statistically significant improvement in neurological status on the NIHSS scale on the 30th and 90th days from the onset of the disease (p<0.009, p<0.016, respectively). In ischemic strokes with severe severity no differences in functional outcomes were observed between the groups, but there were statistically significant differences in the severity of neurological deficit according to NIHSS on day 90 (p=0.002).
In small-volume hemorrhagic strokes in the hypothermia group, statistically significant changes in the Rivermead mobility index (p=0.021) and the increase of functional activity on the Barthel scale (p=0.018) were detected on day 90. In patients with medium and large- volume, there was a statistical difference between 1 and 90 days on the Rankine scale, the Rivermead mobility index, NIHSS, and the Barthel scale.
CONCLUSION: Inclusion of CCH sessions in the therapy of patients with stroke contributes to the regression of neurological deficit in the acute period of stroke and improves functional outcomes by increasing daily activity.
KEYWORDS: ischemic stroke, hemorrhagic stroke, hypothermia, thermometry, rehabilitation prognosis.
For correspondence: Andrey V. Butrov — Doctor of Medical Sciences Professor of the Department of Anesthesiology and Reanimatology with a course of medical rehabilitation of RUDN University, Moscow, Russia; e-mail: avbutrov@mail.ru.
For citation: Artyukov O.P., Migunova I.A., Safonova A. Ya., Achkasov E.E., Butrov A.V., Guseva T.S., Cheboksarov D.V. The use of local craniocerebral hypothermia in intensive care and rehabilitation by patients with acute stroke
В последние годы отмечается рост сердечно-сосудистых заболеваний с большим удельным весом инсультов. Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) занимают второе место среди всех причин летальных исходов, занимая около 11% всех случаев смерти [1,2].
Ежегодно в мире инсульт переносят более 15 млн.человек [3]. В Российской Федерации каждый год регистрируется более 500 тысяч случаев ОНМК, летальность при которых достигает 35%, около 80% выживших остаются инвалидами [4]. Смертность определяется типом ОНМК: при ишемическом инсульте она составляет в среднем 20%, а при геморрагическом – 60% [5]. Отсутствие доказанной эффективной терапии (кроме реваскуляризации в течение ограниченного промежутка времени), требуется поиск новых методов лечения при ОНМК [6,7]. Одним из таких методов в настоящее время рассматривается локальная терапевтическая гипотермия, которая нашла свое применение при многих состояниях и заболеваниях. Однако, в настоящее время доказательная база терапевтический гипотермии имеется только для состояния комы после остановки кровообращения и у новорожденных, страдающих гипоксически-ишемической энцефалопатией [8,9].
Патогенез гипертермии при отеке головного мозга
Возникновение постишемической гипертермии связано с обильным поступлением крови через коллатерали или реканализацией закупоренной артерии и с высвобождением из ишемизированной ткани вазоактивных и провоспалительных метаболитов, снижением вязкости крови. Известно, что локальное повышение температуры в поврежденной зоне головного мозга нередко осложняет течение ОНМК и является фактором неблагоприятного исхода заболевания, приводящим к увеличению смертности в 2–3 раза вследствие увеличения объема вторичных повреждений [10]. Повышение температуры приводит к развитию отека головного мозга, который возникает спустя 6–8 часов и достигает максимума на 3–5 сутки [11,12].
Термометрия головного мозга
Для выявления участков гипертермии проводится сверхвысокочастотная-радиотермометрия (СВЧ), которая способна регистрировать температуру тканей головного мозга на глубине 4–6 см, так как мощность электромагнитного излучения пропорциональна интенсивности метаболизма, что позволяет определить температуру тканей. Температуру мозга регистрируют аппаратом СВЧ-термометрии РТМ-01-РЭС в точках, находящихся в проекциях функциональных областей головного мозга [13].
Влияние гипотермии на головной мозг
Терапевтическая гипотермия – метод лечения больных, заключающийся в охлаждении пациента до целевой температуры с поддержанием этой температуры в течение некоторого времени, который проводится с целью изменения метаболических процессов в организме для уменьшения повреждения головного мозга [14].
Влияние локальной краниоцеребральной гипотермии (КЦГ) на головной мозг :
- влияет на дисфункцию митохондрий, нарушения клеточного энергетического обмена, снижает приток кальция в клетки, тем самым предотвращая инициацию или прерывая ранние стадии апоптотического пути.
- ослабляет экспрессию некоторых противовоспалительных цитокинов.
- уменьшает нарушения гематоэнцефалического барьера, что приводит к уменьшению отека.
- уменьшает количество свободных радикалов.
Учитывая локальный характер воздействия КЦГ, вероятность инфекционных осложнений остается минимальной.
Нейропротекция, обеспечиваемая терапевтической гипотермией, была связана со снижением метаболической потребности головного мозга за счет замедления потребления кислорода и уменьшения потребности в аденозинтрифосфате. Гипотермию следует проводить как можно раньше для достижения максимального эффекта нейропротекции и блокирования отека [15].
Цель исследования
Изучить влияние локальной краниоцеребральной гипотермии на динамику неврологического дефицита и функциональный исход у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения.
Материал и методы
Исследование проводилось на базе УКЦ им. В. В. Виноградова (филиал) РУДН в отделении реанимации и интенсивной терапии для больных с ОНМК, неврологическом отделении, отделении медицинской реабилитации в рамках грантовой поддержки реализации научно-практического проекта в сфере медицины аппаратом локальной гипотермии Крио Сила (разработан при участии ФГБОУ ВО «Московский авиационный институт»). Технология изготовления шлема – 3D печать. Принцип работы аппарата основан на применении термоэлектрических преобразователей для охлаждения циркулирующей жидкости в шлеме-криоаппликаторе. Принцип действия термоэлектрических преобразователей основан на эффекте Пельтье - возникновении разности температур при протекании электрического тока. Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом ГБУЗ «ГКБ им. В.В.Виноградова» ДЗМ, протокол № 5/1 от 15.12.2022.
Терапевтическая краниоцеребральная гипотермия проводилась следующим образом: температурный режим устанавливается на +5 градусов в течение 16 часов с последующим подъемом температуры до +15 градусов в течение 2 часов.
Пациенты разделяются на 2 группы: 1 группа (контрольная – проводится только базисная терапия), 2 группа (проводится базисная терапия и краниоцеребральная гипотермия). Обе группы разделены на следующие подгруппы: А – пациенты с ишемическим инсультом (ИИ), В – пациенты с геморрагическим инсультом (ГИ). В каждой подгруппе было проведено разделение по тяжести неврологического дефицита – в группе ишемического инсульта согласно критериям Brott с соавт. пациенты со средней степени тяжести ОНМК (по шкале NIHSS 5-15 баллов) и с тяжелым течением ОНМК (по шкале NIHSS 16-24 балла), в группе с ГИ – на внутримозговые кровоизлияния небольшого объема (до 20 – 30 мл), средние (до 50-60 мл) и большие (свыше 60 мл). [16,17] Группа гипотермии и контрольная группа сопоставимы по сопутствующей патологии, возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям.
Критерии включения: давность заболевания 24 и более часов от начала клинических проявлений; диагнозы: инфаркт мозга, внутримозговое кровоизлияние, подтвержденные данными нейровизуализации; неврологический дефицит по шкале инсульта национального института здоровья (NIHSS) от 5 до 24 баллов; до появления клинических симптомов оценка по модифицированной шкале Рэнкин 2 и менее баллов; сопутствующая патология: гипертоническая болезнь, сахарный диабет, фибрилляция предсердий.
Критерии исключения: температура тела ниже 36 градусов С; терминальное состояние; полиорганная недостаточность; кровотечение; субдуральная гематома; опухоли головного мозга; степень выраженности неврологических нарушений по шкале NIHSS менее 5 баллов или более 25 баллов.
Всем пациентам была проведена нейровизуализация (компьютерная томография или магнитно-резонансная томография головного мозга) на 1-е сутки с момента поступления в стационар с указанием локализации и размера очага; проведены ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы и шеи, эхокардиография, а также контроль общего анализа крови, биохимического анализа крови, глюкозы крови, кислотно-щелочного состояния, коагулограммы. Также проведена общая термометрия на регулярной основе и СВЧ-термометрия головного мозга аппаратом РТМ-01-РЭС по стандартным точкам. СВЧ-термометрия проводится на 1-ые сутки ОНМК и через 24 часа после проведения сеанса КЦГ. Данный метод использовался исключительно в диагностических целях, для определения локализации очага с зоной гипертермии. В процессе исследования эпизодов переохлаждения на фоне проведения сеансов КЦГ выявлено не было. Неврологический статус и реабилитационный потенциал оценивались при помощи следующих шкал: NIHSS, модифицированная шкала Рэнкин, индекс мобильности Ривермид, индекс Бартела, Международная классификация функционирования. Оценка проводилась при поступлении на 12±2 суток, 30, 90+-2 сутки от момента начала заболевания. Все пациенты получали базисную терапию ОНМК: нейропротективную и антиоксидантную терапию, гиполипидемические средства, антигипертензивную терапию, антиагрегантны и антикоагулянты (при ишемическом инсульте); проводилась нутритивная поддержка. Программа реабилитации состояла из занятий лечебной физической культурой (индивидуальные и групповые занятия), физиотерапевтических методик (механотерапия, методы биологической обратной связи при отсутствии противопоказаний), логопедической коррекции при речевых нарушениях. Тромболитическая терапия не проводилась в обеих группах - все пациенты поступали в стационар за пределами «терапевтического окна».
Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 4.1.2 (разработчик – ООО "Статтех", Россия).
Программа зарегистрирована Федеральной службой по интеллектуальной собственности, номер регистрации 2020615715, дата регистрации 29.05.2020 Включена в единый реестр российских программ для электронных вычислительных машин и баз данных (запись №14167 от 11.07.2022).
Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова-Смирнова (при числе исследуемых более 50).
Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ).
Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при неравных дисперсиях выполнялось с помощью t-критерия Уэлча.
Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью точного критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления менее 10)
При сравнении трех и более зависимых совокупностей, распределение которых отличалось от нормального, использовался непараметрический критерий Фридмана с апостериорными сравнениями с помощью критерия Коновера-Имана с поправкой Холма.
Стоит отметить, на данном этапе исследования зарегистрировано 22 летальных исходов в обеих группах. В контрольной группе 12 пациентов с летальным исходом, 4 из которых проводилась искусственная вентиляция легких (ИВЛ) как минимум в течение суток. В группе гипотермии 10 пациентов с летальным исходом, 7 проводилась ИВЛ. Безусловно, всем пациентам проводились реанимационные мероприятия, включая интубацию трахеи, однако, учитывая внезапную сердечную смерть в результате коронарных событий, тромбоэмболии легочной артерии, несовместимой с жизнью аритмии, пациентам не удалось начать искусственную вентиляцию легких. Пациенты в группах с летальным исходом, были исключены из статистической обработки данных.
Между 1 и 2 группой не удалось выявить значимых различий (p = 0,871)
(используемый метод: U–критерий Манна–Уитни), группы сопоставимы по возрасту. (Табл.1.) и полу (Рис.1.)
Табл. 1. Анализ возраста в зависимости от 1 – КЦГ ; 2 – контроль
Table 1. The analysis of age depending on the 1 - CCH; 2 - control
Рис.1 Анализ отличий между группами 1-КЦГ ; 2 – контроль о половому признаку.
Тест: хи-квадрат. Р=0,4812
В ходе сравнения показателей на этапе Рэнкин1 (p = 0,211), Ривермид1 (p = 0,751), NIHSS1 (p = 0,509), Бартел1 (p = 0,598) (используемый метод: U–критерий Манна–Уитни), не установлено статистически значимых различий между опытной и контрольной группами. (Табл. 2.)
Табл. 2. Анализ исходных параметров согласно оценочным шкалам в первые сутки в 1 группе – КЦГ; 2 группе – контроль
Table 2. The analysis of initial parameters according to assessed scales on the 1st day 1 - CCH; 2 - control
Результаты исследования:
При ИИ легкой степени не выявлено статистически значимых различий между контрольной и группой КЦГ в функциональных исходах не выявлено по шкалам Рэнкин, индекса мобильности Ривермид, Бартел. В ходе анализа данных по шкале NIHSS двух групп, отмечается более выраженный регресс неврологического дефицита в группе с применением КЦГ, выявлены статистически значимые различия между группами, зафиксированные на 30 день (p = 0,009) и на 90 день (p = 0,016) после проведения сеанса КЦГ. (Табл. 3.)
Табл. 3. Анализ динамики регресса неврологического дефицита по шкале NIHSS в 1 –КЦГ; 2 – контроль при ИИ легкой степени
Table 3. The analysis of the dynamics of regression of neurological deficit according to the NIHSS scale in 1 – hypothermia; 2 – control for ischemic strokes of mild severity
В группе пациентов после сеанса КЦГ с ИИ тяжелой степени в исходных данных не выявлено статистически значимых изменений динамики восстановления функциональной активности пациентов и по сравнению с контрольной группой, получавшей только базисную терапию с ИИ тяжелой степени, оцененной по Шкале Рэнкин, индексу мобильности Ривермид, шкале Бартел. В ходе анализа динамики изменения неврологического дефицита по Шкале NIHSS при ИИ тяжелой степени в группе КЦГ отмечаются статистически значимые различия степени выраженности неврологического дефицита по NIHSS на 90 день и исходными данными (p = 0,002), в контрольной группы показатель статистически не отличался между 1 и 90 днем наблюдения. (Табл. 4.)
Табл. 4. Анализ динамики регресса неврологического дефицита по шкале NIHSS в 1 –КЦГ; 2 – контроль при ИИ тяжелой степени
Table. 4. The analysis of the dynamics of regression of neurological deficit according to the NIHSS scale in 1 – hypothermia; 2 – control for ischemic strokes of severe severity
При ГИ небольшого объема выявлены статистически значимые изменения индекса мобильности Ривермид (Табл. 5.) на 90 сутки в группе гипотермии (p = 0,021) по сравнению с контрольной группой.
Табл. 5. Анализ динамики индекса мобильности Ривермид в зависимости от 1 – КЦГ; 2 – контроль при ГИ небольшого объема
Table 5. The analysis of the dynamics of changes in the Rivermead mobility index in 1 – hypothermia; 2 – control for hemorrhagic strokes of mild severity
Также отмечаются статистически значимые различия в группе гипотермии (p = 0,018) повышения уровня функциональной активности шкале Бартел (Табл. 6.) на 90 сутки по сравнению с контрольной группой.
Табл. 6. Анализ динамики уровня повседневной активности по шкале Бартел в 1-КЦГ; 2- контроль при ГИ небольшого объема
Table 6. The analysis of the dynamics of the level of functional activity on the Barthel scale in 1 – hypothermia; 2 – control for hemorrhagic strokes of mild severity
В группе пациентов после сеанса КЦГ с ГИ небольшого объема по шкале Рэнкин (Табл.7.) имеются статистически значимые изменения на 90-й день по сравнению с исходными параметрами (p < 0,049), тогда как в контрольной группе статистически значимые изменения отсутствуют.
Табл. 7. Анализ динамики функциональной активности по Шкале Рэнкин в 1 – КЦГ ; 2 – контроль при ГИ небольшого объема
Table 7. The analysis of the dynamics of functional activity according to the Rankin Scale in 1 – hypothermia; 2 – control for hemorrhagic strokes of mild severity
В группе пациентов после сеанса КЦГ и получающих базисную терапию с ГИ среднего и большого объемов в исходных данных не выявлено статистический значимых изменений динамики восстановления функциональной активности пациентов, регресса неврологического дефицита по сравнению с контрольной группой по шкале NIHSS, индексу мобильности Ривермид, шкале Бартел. В ходе анализа динамики изменения уровня функциональной активности по шкале Рэнкин (Табл. 8.) были установлены статистически значимые различия (p = 0,043) в группе гипотермии на 90 сутки по сравнению с 1 сутками после применения КЦГ (используемый метод: U-критерий Манна-Уитни). Исходные данные по шкале Рэнкин отличались в обеих группах (p = 0,046), количество пациентов в группах небольшое, поэтому результат не следует принимать во внимание.
Табл. 8. Анализ динамики функциональной активности по Шкале Рэнкин в 1 – гипотермия; 2 – контроль при ГИ среднего и большого объемов
Table 8. The analysis of the dynamics of functional activity according to the Rankin Scale in 1 – hypothermia; 2 – control for hemorrhagic strokes of severe severity
В группе гипотермии с ГИ среднего и большого объемов на 90-й день имеется статистически значимое улучшения результата по шкале NIHSS по сравнению с исходными параметрами, тогда как в контрольной группе подобных изменений не выявлено. (Табл. 9.)
Табл. 9. Анализ динамики регресса неврологического дефицита по шкале NIHSS в 1 – гипотермия; 2 – контроль при ГИ среднего и большого объемов
Table 9. The analysis of the dynamics of regression of neurological deficit according to the NIHSS scale in 1 – hypothermia; 2 – control for hemorrhagic strokes of severe severity
В группе гипотермии ГИ среднего и большого объемов на 90-й день имеется статистически значимое улучшения результата по шкале NIHSS по сравнению с исходными параметрами, тогда как в контрольной группе подобных изменений не выявлено. (Табл. 10.)
Табл. 10. Анализ динамики уровня повседневной активности по шкале Бартел в 1 – гипотермия; 2 – контроль при ГИ тяжелой степени
Table 10. The analysis of the dynamics of the level of functional activity on the Barthel scale in 1 – hypothermia; 2 – control for hemorrhagic strokes of severe severity
Стоит отметить, по данным СВЧ-термометрии сеансы КЦГ оказывает минимальное влияние на общую температуру тела. В большинстве случаев, общее снижение t-тела составляло 0,1-0,5 градусов по Цельсию, или вовсе не наблюдалось. Побочные эффекты и осложнения локальной КЦГ (включая инфекционные осложнения) не зафиксированы.
Обсуждение:
В ходе данного исследования были получены данные, которые подчеркивают эффективность краниоцеребральной гипотермии (КЦГ) в лечении пациентов с инсультами, и эти результаты можно сопоставить с данными, полученными в других научных публикациях. В частности, ряд ранее проведенных исследований показал, что при признаках нарастания отека головного мозга применение КЦГ позволяло контролировать состояние пациентов и снижать риск скрытой церебральной гипертермии с температурой тела выше 37,5°C.[10] Это согласуется с результатами, где мы также отмечаем положительное влияние КЦГ, проведенной в первые сутки от начала заболевания, включая пациентов с большим объемом внутримозговых гематом, со склонностью к центральной гипертермии, так же на степень выраженности отека головного мозга с последующим закономерным уменьшением неврологического дефицита в нескольких группах где была использована данная методика.
В одном их исследований утверждалось, что КЦГ, начатая в первые сутки заболевания, снижает риск гипертермии к шестым суткам [18], что является важным аспектом, учитывая, что гипертермия увеличивает объем вторичных повреждений и ухудшает прогноз заболевания. В актуальном исследовании также наблюдалось, что раннее применение КЦГ приводит к достоверному улучшению реабилитационных прогнозов, что подтверждается динамикой неврологического дефицита в группе пациентов с тяжелым инсультом. Зафиксировано значительное уменьшение неврологического дефицита на десятый день по шкале Рэнкина, индексу мобильности Ривермид и шкале Бартел как у пациентов с ишемическим, так и с геморрагическим инсультом, что коррелирует с результатами более ранних исследований
Проведение КЦГ может быть так же эффективно у пациентов и с легкими формами инсульта, что не всегда наблюдалось в других исследованиях, где акцент делался на тяжелые случаи.
Анализируя вопрос реабилитационного прогноза и уровня инвалидизации пациентов после ОНМК, выявлена тенденция к статистической достоверности на 90 день в группе пациентов, прошедших сеансы КЦГ, что подчеркивает потенциал данного метода для улучшения долгосрочных клинических исходов.
В ходе данного исследования выявлено улучшение степени неврологического дефицита и функционального исхода у пациентов с ОНМК при применении локальной краниоцеребральной гипотермии. Оценка функционального исхода по оценке инвалидности и независимости по модифицированной шкале Рэнкина, индекса мобильности Ривермид и оценка активности пациента по шкале Бартел в целом дает представление о тенденциях, но для полной картины необходимо также использование международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. Оценка по международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья и статистическая обработка результатов будет являться следующим этапом исследования.
Включение сеансов локальной краниоцеребральной гипотермии в комплексную терапию пациентов с ОНМК снижает степень неврологического дефицита по шкале NIHSS в остром периоде ишемического инсульта легкой и тяжелой степени по критериям Brott с соавт. и геморрагического инсульта среднего и большого объемов. Причем в группе ишемического инсульта легкой степени тяжести статистические значимые отличия обнаружены в группе локальной гипоторемии на 30 и 90 сутки (p =0,009 и p =0,016 соответственно). А в группе геморрагического инсульта со средним и большим объемами улучшение неврологического статуса по шкале NIHSS в группе локальной гипотермии статистически значимо отличались на 90 день наблюдения по сравнению с исходными данными (p =0,009), тогда как в контрольной группе подобных изменений не было. Патогенетическое улучшение состояния при КЦГ связано с воздействии на зону отека головного мозга при остром нарушении мозгового кровообращения, что потенцирует нейропротективные процессы.
Заключение:
Комплексное использование локальная краниоцеребральной гипотермии в терапии пациентов с ОНМК показывает тенденцию к улучшению неврологического дефицита и функционального исхода у пациентов с ОНМК. Исследование продолжается в настоящее время, количество участвующих в нем пациентов увеличивается. Внедрение методики локальной краниоцеребральной гипотермии в доказательную базу при лечении ОНМК потребует более масштабных исследований с участием нескольких лечебных учреждений.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. The authors declare no competing interests.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.
Этическое утверждение. Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом ГБУЗ «ГКБ им. В.В.Виноградова» ДЗМ, протокол № 5/1 от 15.12.2022.
Ethics approval. This study was approved by the local Ethical Committee of V.V. Vinogradov City Clinical Hospital of Moscow Department of Health (reference number: 5/1-15.12.2022).
Информация о финансировании. Работа выполнена на базе Университетского клинического центра им. В. В. Виноградова (филиал) РУДН при грантовой поддержке Автономной некоммерческой организации «Московский центр инновационных технологий в здравоохранении» – предоставлен Грант № 1712-77/22 на реализацию научно-практического проекта в сфере медицины.
Funding source. The work was carried out on the basis of V. V. Vinogradov University Clinical Center (branch) RUDN University with grant support from the Autonomous Non-Profit Organization “Moscow Center for Innovative Technologies in Healthcare” - Grant No. 1712-77/22 was awarded for the implementation of a scientific and practical project in the field of medicine
ORCID авторов:
Артюков О. П. - 0000-0002-9862-8749
Бутров А. В. - 0000-0002-0033-783X
Мигунова И. А. - 0009-0007-1329-473X
Сафонова А. Я. - 0009-0009-0361-3631
Гусева Т.С. - 0000-0001-9844-9989
Ачкасов Е.Е. - 0000-0001-9964-5199
Чебоксаров Д.В. - 0000-0002-3822-112X
Литература/References
[1] Игнатьева В.И., Вознюк И.А., Шамалов Н.А. и соавт. Социально-экономическое бремя инсульта в Российской Федерации. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2023;123(82):515. [Ignatyeva VI, Voznyuk IA, Shamalov NA et al. Social and economic burden of stroke in Russian Federation. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2023;123(82):515] DOI.org/10.17116/jnevro20231230825
[2] Драпкина О. М., Концевая А. В., Калинина А. М. и соавт. Профилактика хронических неинфекционных заболеваний в Российской Федерации. Национальное руководство 2022. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2022;21(4):3235. [Drapkina OM, Kontsevaya AV, Kalinina AM, et al. 2022 Prevention of chronic non-communicable diseases in the Russian Federation. National guidelines. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2022;21(4):3235].
DOI:10.15829/1728-8800-2022-3235[3] Boursin P, Paternotte S, Dercy B et al. Sémantique, épidémiologie et sémiologie des accidents vasculaires cérébraux [Semantics, epidemiology and semiology of stroke]. Soins. 2018 Sep;63(828):24-27. French. DOI: 10.1016/j.soin.2018.06.008
[4] Пирадов М.А., Домашенко М.А. Достижения в лечении ишемического инсульта: вчера, сегодня, завтра. Русский медицинский журнал. 2013;30:1514-1516
[5] Мачинский П.А., Плотникова Н.А. Ульянкин В. Е. и соавт. "Сравнительная характеристика показателей заболеваемости ишемическим и геморрагическим инсультом в России" Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки, no. 2 (50), 2019, pp. 112-132.
[6] Сехвейл С.М., Гончарова З.А. Тромболитическая терапия ишемического инсульта, вызванного окклюзией проксимального сегмента средней мозговой артерии. Российский неврологический журнал. 2024;29(3):41-48. DOI.org/10.30629/2658-7947-2024-29-3-41-48
[7] Kurisu K, Yenari MA. Therapeutic hypothermia for ischemic stroke; pathophysiology and future promise. Neuropharmacology. 2018;134(Pt B):302-309. doi: 10.1016/j.neuropharm.2017.08.025.
[8] Меркулова И. А., Аветисян Э. А., Тереничева М. А. и соавт. Управляемая терапевтическая гипотермия при остановке сердца: сложные вопросы и нерешенные проблемы. Кардиология. 2020;60(2):104–110
[9] You J.S., Kim J.Y., Yenari MA. Therapeutic hypothermia for stroke: Unique challenges at the bedside. Front Neurol. 2022. 13:951586. doi: 10.3389/fneur.2022.951586
[10] Торосян Б.Д., Бутров А.В., Шевелев О.А., Чебоксаров Д.В., Артюков О.П., Устинская С.А., Шаринова И.А. Краниоцеребральная гипотермия — эффективное средство нейропротекции у пациентов с инфарктом мозга. Анестезиология и реаниматология. 2018;(3):5863. [Torosyan BJ, Butrov AV, Shevelev OA, Cheboksarov DV, Artyukov OP, Ustinskaya SA, Sharinova IA. Craniocerebral hypothermia is an effective component of neuroprotection in patients with ischemic stroke. Russian Journal of Anesthesiology and Reanimatology. 2018;(3):5863]. DOI.org/10.17116/anaesthesiology201803158
[11] Battey T.W., Karki M., Singhal A.B. et al. Brain edema predicts outcome after nonlacunar ischemic stroke. Stroke. 2014 Dec;45(12):3643-8. DOI: 10.1161/STROKEAHA.114.006884
[12] Елисеев Е.В., Недоросткова Т.Ю., Румянцева С.А. и соавт. "Опыт коррекции отека мозга при церебральных инфарктах" Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, №3, 2012, стр. 65-68. [Eliseyev E.V., Nedorostkova T.Y., Rumyantseva S.A. et al. Experience in correcting brain edema in cerebral infarction. Nevrologiya, neiropsikhiatriya, psikhosomatika = Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics. 2012;4(3):65-68]. DOI.org/10.14412/2074-2711-2012-407
[13] Микроволновая радиотермометрия: учебное пособие / С. Г. Веснин, А. Г. Гудков, С. В. Агасиева [и др.]; Российский университет дружбы народов. – Москва: Российский университет дружбы народов, 2021
[14] Song S.S., Lyden P.D. Overview of therapeutic hypothermia. Curr Treat Options Neurol. 2012 Dec;14(6):541-8. doi: 10.1007/s11940-012-0201-x.
[15] Schmitt K.R., Tong G., Berger F. Mechanisms of hypothermia-induced cell protection in the brain. Mol Cell Pediatr. 2014 Dec;1(1):7. doi: 10.1186/s40348-014-0007-x
[16] Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8.
[17] Brott T, Adams HP, Olinger CP, et al: Measurements of acute cerebral infarction—a clinical examination scale. Stroke 1989;20:864–870
[18] Шевелев О. А., Саидов Ш. Х., Петрова М. В., Чубарова М. А., Усманов Э. Ш. Краниоцеребральная гипотермия как метод терапии нарушений температурного баланса головного мозга у пациентов в посткоматозном периоде.
Физическая и реабилитационная медицина, медицинская реабилитация. 2020;2(1):11–19. DOI: https://doi.org/10.36425/rehab20411